Dane obiektu  Nazwa obiektu Ulica Miejscowość Dane kontaktowe  Imię i nazwisko osoby zgłaszającej Telefon e-mail Opis techniczny  Zakres planowanych prac Termin realizacji Orientacyjna wielkość powierzchni Rodzaj materiałów elewacyjnych Stan techniczny elewacji / stopień zabrudzenia Proszę podać frazę zamieszczoną na obrazku powyżej: